La psicoterapia individual es la piedra angular del tratamiento, que articula el resto de los componentes y sin la cual es imposible el avance. Antes del comienzo del tratamiento, y en una fase previa, el terapeuta ha de conseguir que el paciente esté motivado para iniciar la terapia y establecer un vínculo terapéutico. La psicoterapia individual en DBT se apoya en gran medida en la relación: el paciente debe concebir al terapeuta como alguien con el que se puede contar, y el terapeuta debe esforzarse por no repetir el ambiente patológico invalidante que el paciente ha experimentado a lo largo de su vida. Se ha de lograr un equilibrio (dialéctica) entre la aceptación de las emociones y las conductas y el esfuerzo por lograr su cambio.
Los pacientes suelen tener un gran número de conductas disfuncionales, muchas veces peligrosas que, además, suponen un obstáculo importante cuando se manifiestan en la terapia. Por lo tanto, los objetivos principalesse encaminan a mantener al paciente a salvo y asegurar su implicación en el trata- miento, de la siguiente manera:
1. Reducir las conductas que atentan contra la vida del paciente: intentos de suicidio, pensamientos suicidas y autoagresiones.
2. Reducir conductas que interfieren con la terapia: no acudir a terapia, llegar tarde, alejarse de las personas que proporcionan ayuda, no realizar las tareas terapéuticas, entre otros.
3. Reducir conductas que interfieren la calidad de vida: uso de sustancias, trastornos de alimentación, absentismo laboral o escolar, descuido de enfermedades, no utilización de la red social de apoyo.
4. Incrementar el uso de habilidades: Puesta en marcha de habilidades de mindfulness, de regulación emocional, de efectividad interpersonal y de tolerancia al malestar.
Para determinar el foco de una terapia individual, se comienza evaluando la presencia o ausencia de estas conductas “objetivo” en la semana previa, y analizando los estímulos internos o externos que preceden y siguen a esas conductas objetivo. Descubrir las variables asociadas con esta conducta disfuncional determina a su vez qué conductas adaptativas alternativas deben ser integradas en el repertorio del paciente. Una vez que se obtiene el repertorio de estas conductas, se comienza trabajando con aquellas que resultan un problema tanto dentro de la sesión como fuera, como una forma de tratar los problemas en el presente. Así́, el terapeuta dialéctico conductual puede analizar las reacciones emocionales exageradas del paciente basándose en las que éste exhibe en consulta.
Además de los expuestos como objetivos principales, existen otros patrones de conducta que pueden interferir gravemente con el progreso de la terapia. Estos patrones se tratan muchas veces de forma paralela a los objetivos primarios, ya que están asociados a ellos. Por ejemplo, pueden hacerse intervenciones destinadas a que el paciente tolere el malestar intenso y extremo. Dos de los objetivos secundarios más frecuentes:
1. La vulnerabilidad emocional: hace referencia a la excesiva respuesta y reactividad hacia los estímulos del entorno. Los pacientes responden al menor contratiempo con un dolor insoportable, seguido de una pérdida de control conductual, por lo que intentan evitar a toda costa emociones desagradables, respondiendo ante las señales de malestar con retirada, huida o agresividad. Conductas como ataques al terapeuta, que interfieren en la terapia, están mantenidas por este patrón de evitación de las emociones negativas. En este caso, por ejemplo, el paciente puede probar a poner en marcha algunas de las habilidades de tolerancia al malestar.
2. La auto invalidación: Esto daría lugar a tres patrones principales de respuesta: a) la inhibición de experiencias y expresiones emocionales (ej. silencio y expresión seria como respuesta a la rabia) b) la percepción negativa de uno mismo (insultos, odio por sí mismo, falta de respeto) y c) exageración de la facilidad de resolución de problemas actuales (por ejemplo, pensar que se necesita simplemente fuerza de voluntad para no volver a auto mutilarse). El terapeuta tratará de ayudar a los pacientes a entender que su respuesta tiene sentido, ya que se trata de un intento desesperado por enfrentarse a las intensas emociones experimentadas. Los terapeutas comunican esta validación por medio de la escucha, el reflejo y aceptando el núcleo de verdad de las experiencias emocionales del paciente.
Alcanzar estos objetivos lleva, al menos, un año de tratamiento intensivo. En estadios posteriores los objetivos irán encaminados a conseguir una experiencia emocional completa, construir una vida propia y resolver los problemas familiares, laborales y sociales que se presenten y, finalmente, con lograr el crecimiento espiritual, superando el sentimiento de vacío (Gempeler, 2008).
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